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| Auftraggebende Person: | Datum: |
| Arbeitsplattformnetz-Ersteller: | |
| Baustelle: | |
| Objekt: | |
| Montagezeitraum: | |
| Zur Prüfung befähigte Person: | |
| Verwendung | |
| leichte Montagearbeiten | |
| Malerarbeiten | |
| Verlegen von Profilblechen | |
| Sonstige Arbeiten | |
| Aufbau nach | |
| Standardausführung | |
| Nachweis im Einzelfall | |
| Montage | |
| Mit Hubarbeitsbühne | |
| Mit PSA gegen Absturz | |
| Anschlagpunkte | |
| Sonstiges | |
| Zulässige Belastung pro Netzfläche | |
| Personen max kN/m2 | |
| Materiallagerung max kN/m2 | |
| Keine Materiallagerung in Bereichen geplant, in denen Personen von höher gelegenen Konstruktionsteilen in das Netz fallen können | |
| Arbeits- und Betriebssicherheit/Standsicherheit | |
| Befestigung mindestens alle 0,5 m | |
| Befestigung z. B. an | |
| Ringanker | |
| Stahlkonstruktion | |
| Leimholzbinder | |
| Stahl- und Spannbetonträger | |
| Sonstiges | |
| Befestigungsmittel | |
| Traversengurte alle 2 m | |
| Gurt-Typ | |
| Alle Maschen eingefädelt | |
| Netzfläche maximal 1,50 m unter der Konstruktion | |
| Netzebene maximal 22,5° geneigt | |
| Abstand des Netzrandes zur Tragkonstruktion maximal 30 cm | |
| Besonderheiten | |
| Gefahrstoffe | |
| Elektrische Freileitungen | |
| Öffentlicher Verkehrsraum | |
| Arbeiten über Flüssen | |
| Anlagen | |
| Aufbau- und Verwendungsanleitung des Herstellers | |
| Befestigungsplan | |
| Detailangaben | |
| Grundriss | |
| Materialauszug | |
Datum
Unterschrift (Netz-Ersteller/in) ______________________