Name der verletzten bzw. erkrankten Person
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Angaben zum Hergang des Unfalls bzw. des Gesundheitsschadens
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Datum/Uhrzeit
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Ort (Unternehmensteil)
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Hergang
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Art und Umfang der Verletzung/Erkrankung
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Name der Zeugen
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Erste-Hilfe-Leistungen
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Datum/Uhrzeit
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Art und Weise der Erste-Hilfe-Maßnahmen
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Name des Ersthelfers/der Ersthelferin
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