Anhang 5
Musterformular Erlaubnisschein für Arbeiten mit Zündgefahr

Erlaubnis für Arbeiten mit Zündgefahr

(z. B. Schweißen, Schneiden, Schleifen)

1	Arbeitsort/-stelle
1a	Bereich mit Brand- und Explosionsgefahr	Die räumliche Ausdehnung um die Arbeitsstelle: Umkreis (Radius) von m, Höhe von m, Tiefe von m
2	Arbeitsauftrag (z. B. Träger abtrennen) Arbeitsverfahren		Name
3	Sicherheitsmaßnahmen bei Brandgefahr	Entfernen beweglicher brennbarer Stoffe und Gegenstände – ggf. auch Staubablagerungen Entfernen von Wand- und Deckenverkleidungen, soweit sie brennbare Stoffe abdecken oder verdecken oder selbst brennbar sind Abdecken ortsfester brennbarer Stoffe oder Gegenstände (z. B. Holzbalken, -wände, -fußböden, -gegenstände, Kunststofteile) mit geeigneten Mitteln und gegebenenfalls deren Anfeuchten Abdichten von Öffnungen (z. B. Fugen, Ritzen, Mauerdurchbrüche, Rohröffnungen, Rinnen, Kamine, Schächte) zu benachbarten Bereichen durch Lehm, Gips, Mörtel, feuchte Erde usw. Entfernen der Kartonfilter der Abscheidung	Name Ausgeführt Unterschrift
3a	Beseitigen der Brandgefahr		Name Ausgeführt Unterschrift
3b	Bereitstellen von Feuerlöschmitteln	Feuerlöscher mit Wasser Pulver CO₂ Löschdecken Löschsand angeschlossener Wasserschlauch wassergefüllte Eimer Benachrichtigen der Feuerwehr	Name Ausgeführt Unterschrift
3c	Brandposten	Während der schweißtechnischen Arbeiten Name:
3d	Brandwache	Nach Abschluss der schweißtechnischen Arbeiten Dauer: Stunden Name:
4	Sicherheitsmaßnahmen bei Explosionsgefahr	Entfernen sämtlicher explosionsfähiger Stoffe und Gegenstände – auch Staubablagerungen und Behälter mit gefährlichem Inhalt oder dessen Resten Beseitigen von Explosionsgefahr in Rohrleitungen Abdichten von ortsfesten Behältern, Apparaten oder Rohrleitungen, die brennbare Flüssigkeiten, Gase oder Stäube enthalten oder enthalten haben; gegebenenfalls in Verbindung mit lufttechnischen Maßnahmen Durchführen lufttechnischer Maßnahmen nach EX-RL in Verbindung mit messtechnischer Überwachung Aufstellen von Gaswarngeräten Entfernen sämtlicher Lack-/Lösemittelgebinde	Name Ausgeführt Unterschrift
4a	Beseitigen der Explosionsgefahr		Name Ausgeführt Unterschrift
4b	Überwachung	Überwachen der Sicherheitsmaßnahmen auf Wirksamkeit Name:
4c	Aufhebung der Sicherheitsmaßnahmen	Nach Abschluss der Arbeiten mit Zündgefahr Nach: Stunden Name
5	Alarmierung	Standort des nächstgelegenen Brandmelders Telefons Feuerwehr Ruf-Nr.
6	Auftraggebendes Unternehmen (Auftraggeber/ Auftraggeberin)	Die Maßnahmen nach Nummern 3 und 4 tragen den durch die örtlichen Verhältnisse entstehenden Gefahren Rechnung Datum	Unterschrift
7	Ausführendes Unternehmen (Auftragnehmer/ Auftragnehmerin)	Die Arbeiten nach Nummer 2 dürfen erst begonnen werden, wenn die Sicherheitsmaßnahmen nach Nummern 3 und/oder 4 durchgeführt sind. Datum Unterschrift	Kenntnisnahme des/der Ausführenden nach 2 Datum Unterschrift

Original: Ausführende(r) nach 2 1. Kopie: Auftraggebendes Unternehmen 2. Kopie: Auftragnehmendes Unternehmen