Anlage B (zu Teil 2 der RAB 25)

Muster für den Antrag auf Erteilung eines Befähigungsscheines nach § 18 Abs. 2 Druckluftverordnung

Antrag auf Erteilung eines Befähigungsscheines

nach § 18 Abs. 2 der Druckluftverordnung zur Ausübung der Tätigkeit als Fachkundiger im Sinne des § 18 Abs. 1 Nr. 1 der Druckluftverordnung.


1.
Angaben zur Person:
 
Familienname: .........................................................................................
 
Vorname: ...................................................................................................
 
Geboren am ................................ in ...................................................................
 
Beruf: .........................................................................................................
 
Anschrift: ...................................................................................................
 
Berufliche Ausbildung ........................................................................................

2.
Nachweis über Zeiten praktischer Erfahrung in Druckluft :
 


Zeit von ................ bis ................; Baustelle: ..............................................
(Tätigkeitsnachweise gemäß Anlage C zur RAB 25 sind beigefügt)

2.1
.............................................................................................................................

2.2
.............................................................................................................................

2.3
.............................................................................................................................

2.4
.............................................................................................................................

2.5
.............................................................................................................................

Hinweis:
Der Befähigungsschein ist nur in Zusammenhang mit dem Nachweis der gesundheitlichen Eignung gemäß § 10 DruckLV gültig.

....................................................... ........................................................
(Ort und Datum) (Unterschrift des Antragstellers)

Anlage: Tätigkeitsnachweise