Name und Anschrift des Betriebs:
Betriebsteil, Arbeitsbereich:
| Durchgeführt von: | |
| Durchgeführt am: |
Unterweisungsinhalte (insbesondere Gefahrquellen, Maßnahmen zur Arbeitssicherheit und zum Gesundheitsschutz, Erste Hilfe):
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich an der Unterweisung teilgenommen und den Inhalt verstanden habe.
Name, Vorname, Unterschrift
Bemerkungen:
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Unterschrift des Unterweisenden
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Geschäftsleitung z. K.