1. Datum der Mitteilung:

2. Genauer Standort der Baustelle:

3. Bauherr(en) (Name(n) und Anschrift(en)):

4. Art des Bauwerks:

5. Bauleiter (Name(n) und Anschrift(en)):

6. Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator(en) während der Vorbereitungsphase des Bauprojekts (Name(n) und Anschrift(en)):

7. Sicherheits- und Gesundheitsschutzkoordinator(en) während der Ausführungsphase des Bauwerks (Name(n) und Anschrift(en)):

8. Voraussichtlicher Termin für den Beginn der Arbeiten auf der Baustelle:

9. Voraussichtliche Dauer der Arbeiten auf der Baustelle:

10. Voraussichtliche Höchstzahl von Beschäftigten auf der Baustelle:

11. Zahl der voraussichtlich auf der Baustelle tätigen Unternehmen und Selbständigen:

12. Angabe der bereits ausgewählten Unternehmen: